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 Wysłany: Pią 18:45, 18 Mar 2011 Temat postu: nike air max Mirizzi综合征& |
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Mirizzi综合征Ⅰ型行腹腔镜胆囊切除术98例
及处理2．2．1胆囊残株炎及结石术中未彻底破坏胆囊黏膜,[link widoczny dla zalogowanych]，或胆囊管残端保留过长，残留黏膜层仍有分泌功能，伴胆管狭窄、高压时,[link widoczny dla zalogowanych]，残留胆囊颈管可逐步代偿扩大，形成小胆囊，出现胆囊炎的症状。多发细小结石易在较细的胆囊管嵌顿，胆囊管过长且胆总管平行走行时难以判断清楚，未能完全取出结石致术后残石。因此，在胆囊切除前应仔细探查颈管结石大小，切开Hartman囊，细心切开胆囊管，取出结石。另外，彻底破坏胆囊黏膜，对预防残株炎很重要。2．2．2胆道损伤腹腔镜胆囊切除术中首先要确认的重要解剖标志是胆囊壶腹与胆囊管的交汇部，此位置稳定，绝大多数标志清楚,[link widoczny dla zalogowanych]，但因胆囊的病理改变其形态也发生变化，特别是Mifizzi综合征情况更复杂。若能紧靠胆囊壁分开粘连，分出胆囊壶腹部以及部分胆囊管即可上钛夹处理胆囊管，不必强求辨认三管一壶腹的关系，如不能紧靠胆囊壁分开粘连。则可切开胆囊辨认胆囊壶腹与胆囊管的交汇部．钛夹钳夹或缝扎胆囊管，胆囊与胆总管粘连致密不易分离应立即中转开腹．以免强行分离造成胆管损伤。本组3例因上述原因而立即中转开腹未造成胆管损伤。2，23胆汁漏常见原因有：(1)术中夹闭胆囊管残端时夹闭不全，或过松致钛夹脱落。另外，急性炎症期,[link widoczny dla zalogowanych]，胆囊管增粗、变脆，缝扎切割组织，缝线易脱落而致胆漏。(2)术中未仔细检查胆囊管是否夹闭，只是大概估计胆囊管管腔炎症闭塞或未见明显胆囊管腔且术野无胆汁渗漏后盲目结束手术。本组2例胆漏，就因未见到明显的胆囊管腔且术野无胆汁渗漏，常规Wimlow孔置管引流，未进一步处理所致。术后第1天出现胆汁漏，约250—300ml，第2天300—450ml，患者出现腹痛、腹胀、腹膜刺激症等，考虑有胆汁漏。再次手术缝扎胆囊管。2．2．4继发性胆总管结石探查或游离胆囊管时，胆囊管过粗，则细小结石易推人胆总管，造成继发性胆总管结石，术后出现腹痛、发热等症状。本组2例术前、术中均未发现胆总管病变，术后2例出现腹痛、黄疸，B超和MRCP复查发现胆总管内0．3—0．4cm结石影，2个月后经内镜下十二指肠乳头切开取出结石。所以在操作中应更加轻柔和细致，使继发性胆总管结石残留的概率尽可能减小。2．2．5术中出血合并肝硬化门脉高压的患者血管增粗，迂曲，多数凝血功能较差，术中极易出血，影响手术视野,[link widoczny dla zalogowanych]，增加手术难度和风险。所以在显露胆囊，解剖Calot三角，分离胆囊颈部时应注意避开血管，严密止血，并充分做好术前准备，常规术中备血，如止血效果不好，可立即中转开腹。由于此类患者行腹腔镜手术极易并发出血，故建议在腹腔镜操作技术不是很熟练的条件下，应首选采用开腹手术更为安全。总之，Mirizzi综合征由于解剖变异且腹腔镜为二维间接图像，无法直接触摸病变，手术存在较大风险。因此，开展腹腔镜Mirizzi综合征I型胆囊切除术的医师必须有丰富腹腔镜手术临床经验，否则易造成不必要的医源性胆管损伤和术中大出血。
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